Author: garant
Last saved by: Игорь Аверкиев

Форма № 16
УТВЕРЖДЕНА		
							Постановлением Правительства Российской Федерации
							от 31.10.98 г. № 1274
Запись акта о смерти
№ |

от « | | » | | | | г.

В отдел ЗАГСа |
от |
| фамилия, имя, отчество
проживающего(ей) по адресу |
документ, удостоверяющий личность |
серия | | № |
выдан |

« | | » | | | | г.

ЗАЯВЛЕНИЕ О СМЕРТИ

Заявляю о смерти | | ,
| фамилия, имя, отчество |
умершего « | | » | | | | г.

Сообщаю об умершем следующие сведения.

1. | Фамилия, имя, отчество |
2. | Дата рождения | « | | » | | | | г.
3. | Место рождения |
4. | Гражданство |

5.

Национальность 
(графа заполняется, если сведения о национальности указаны в документе, удостоверяющем личность умершего)

6. | Документ, удостоверяющий личность | | |
| | | наименование документа |
| | | серия | | № | |
| | | наименование органа, выдавшего документ |
| | « | | » | | | | г.

Прошу произвести государственную регистрацию смерти.

« | | » | | | | г. |
| | | | | | | подпись